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Dare ossigeno con flusso nasale elevato in COVID-19

Entrambi i pazienti nel caso presentavano insufficienza respiratoria ipossica acuta (tipo 1) dovuta a COVID-19. La somministrazione di ossigeno nasale ad alto flusso (“ossigeno nasale ad alto flusso”; HFNO) può essere utilizzata per fornire a questi pazienti supporto respiratorio in modo non invasivo (Figura 1). Con HFNO, l’aria calda e umidificata, integrata con un’alta percentuale di ossigeno, viene somministrata con un flusso elevato attraverso le cannule nasali. I possibili meccanismi fisiologici di azione dell’HFNO sono riassunti nella Figura 2.1

Immagine di apparecchiature (Airvo2, Fisher & Paykel, Nuova Zelanda) in grado di fornire ossigeno con un flusso nasale elevato. Attraverso la cannula nasale, al paziente viene fornita aria calda, umida e ad alto contenuto di ossigeno, con una portata di 10-60 l/min.

Poiché vengono utilizzati occhiali nasali e viene somministrata aria calda e umida, l’HFNO è spesso più confortevole dell’ossigenoterapia convenzionale e della ventilazione non invasiva. Inoltre, l’HFNO può prevenire la ventilazione invasiva, che ha il vantaggio di prevenire la paralisi (a lungo termine) e le complicanze infettive. Ricerche precedenti mostrano che l’HFNO è efficace nei pazienti con insufficienza respiratoria ipossica senza Covid-19, la maggior parte dei quali ha una polmonite acquisita in comunità.2 Gli studi sul ruolo dell’HFNO nel Covid-19 sono ancora relativamente scarsi. Tuttavia, l’HFNO viene spesso utilizzato nei casi di COVID-19, sia all’interno che all’esterno.

Diagramma di flusso dei meccanismi d’azione dell’erogazione nasale di ossigeno ad alto flusso in pazienti con insufficienza respiratoria ipossica acuta.

ISTRUZIONI ATTUALI

Le attuali linee guida affermano che l’HFNO può essere utilizzato nei pazienti con covid-19 per i quali la ventilazione invasiva non è immediatamente necessaria.3-5 Queste linee guida si basano principalmente su studi osservazionali e spesso retrospettivi.6-9 Recentemente sono stati pubblicati alcuni studi randomizzati. In questo articolo descriviamo le potenziali applicazioni cliniche dell’HFNO nei pazienti con covid-19, senza e con limitazioni terapeutiche, e i nomi dei punti a cui prestare attenzione quando si utilizza l’HFNO.

Studi recenti

Attraverso PubMed, abbiamo cercato ampi studi randomizzati o di coorte sull’uso di HFNO nel covid-19 pubblicati a partire dal 1 gennaio 2020. Abbiamo utilizzato i seguenti termini di ricerca, inclusi sinonimi e acronimi: “COVID-19”, “SARS-CoV-2” , “Ossigeno ad alto flusso”, “Trattamento ad alto flusso” e “Flusso ottimale”. Abbiamo trovato quattro studi randomizzati rilevanti e uno studio di coorte, tutti condotti su pazienti con un regime di trattamento completo.10-14 Nella tabella forniamo una panoramica di questi studi e dei principali risultati.

Pazienti Covid-19 senza restrizioni di trattamento

Tutti gli studi che hanno confrontato l’HFNO con l’ossigenoterapia convenzionale non hanno riportato differenze nella mortalità.12-14 Al contrario, due dei tre studi hanno suggerito un effetto positivo dell’HFNO sulla frequenza dell’intubazione.12.14 Sorprendentemente, il più grande studio randomizzato controllato in questa regione, sebbene terminato in anticipo, non ha mostrato alcuna riduzione del numero di intubazioni con HFNO rispetto all’ossigenoterapia convenzionale. Tuttavia, questo studio ha dimostrato un numero ridotto di intubazioni tra i pazienti sottoposti a terapia a pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) rispetto all’ossigenoterapia convenzionale.13

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Anche due studi che hanno confrontato l’HFNO con la ventilazione non invasiva (“ventilazione non invasiva”, NIV) non hanno mostrato differenze nella mortalità.10.11 Per quanto riguarda l’effetto sulla frequenza dell’intubazione, questi studi non hanno mostrato un risultato conclusivo: uno studio non ha mostrato alcun effetto, mentre l’altro ha mostrato una maggiore frequenza di intubazione nel gruppo HFNO rispetto alla NIV con casco. Tuttavia, il risultato di quest’ultimo studio potrebbe essere distorto perché i pazienti con NIV con casco potevano passare all’HFNO dopo 48 ore, mentre la misura dell’outcome primario non è stata stabilita fino a 28 giorni. Inoltre, i ricercatori hanno molti anni di esperienza con l’applicazione del casco NIV, qualcosa che spesso manca ai centri olandesi, specialmente nei reparti di cura. Ciò rende più difficile generalizzare i risultati alla situazione olandese.10

In sintesi, rispetto all’ossigenoterapia convenzionale, l’HFNO può avere un effetto positivo sulla frequenza dell’intubazione. A questo proposito, la CPAP o la NIV possono essere migliori dell’ossigenoterapia convenzionale o dell’HFNO. Sono sicuramente necessari ulteriori studi per dimostrare più fortemente il ruolo dell’HFNO nei pazienti con MERS-CoV, oltre alla CPAP o alla NIV e all’ossigenoterapia convenzionale.15 dalla ricerca in poi Clinicaltrials.gov Sembra che siano attualmente in corso almeno quattro studi randomizzati per l’uso di ossigeno nasale ad alto flusso in pazienti con COVID-19 (NCT05197686, NCT04655638, NCT04381923, NCT03643939).

Pazienti COVID-19 e limitazioni del trattamento

Nei Paesi Bassi, la restrizione del trattamento è stata approvata per circa un terzo di tutti i pazienti ammessi con COVID-19.16 In questi pazienti, il ricovero in terapia intensiva non è più proporzionale all’età, alle preesistenti cattive condizioni di salute oa gravi comorbidità, spesso denominate “menomazione”. Può essere utile utilizzare l’HFNO in reparto invece dell’ossigenoterapia convenzionale in questi pazienti, con l’obiettivo di fornire sollievo e possibilmente risultati migliori, come una minore mortalità.

Poche ricerche sono state fatte sull’effetto dell’HFNO in questo gruppo di pazienti; Dall’epidemia di COVID-19 non sono stati condotti studi randomizzati controllati. Alcuni studi descrittivi suggeriscono un tasso di mortalità dal 55 al 75% in questa popolazione.6.17-20

L’unico studio di coorte retrospettivo che confronta l’uso di HFNO con una maschera non rebreathing (NRM) in 67 pazienti di età superiore ai 75 anni con covid-19 che non sono stati ricoverati in terapia intensiva.21 Il risultato principale è stato che l’HFNO era associato a un tasso di mortalità più basso (17% vs 5%). Inoltre, a un minor numero di pazienti è stata somministrata morfina o midazolam, indicando che l’HFNO può fornire un maggiore sollievo e un migliore sollievo dai sintomi della dispnea rispetto all’uso di un NRM; Ciò è in accordo con uno studio precedente.22 Poiché è disponibile poca letteratura, abbiamo condotto uno studio osservazionale nel reparto infermieristico COVID-19 dell’UMCG tra i pazienti con compromissione del trattamento che hanno ricevuto HFNO come parte dell’assistenza (vedi riquadro).

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In conclusione, non ci sono prove in letteratura che l’HFNO porti a risultati migliori nei pazienti con limitazioni del trattamento. Tuttavia, è ampiamente utilizzato nella pratica clinica. Oltre al fatto che l’HFNO fornisce un sollievo maggiore rispetto all’ossigenoterapia convenzionale, gioca un ruolo anche il fatto che probabilmente non esiste un’alternativa migliore a questa combinazione. In essi può essere considerato un trattamento empirico con HFNO. Sulla base del miglioramento o del deterioramento del lavoro respiratorio, dell’ossigenazione e del riposo, può essere presa la decisione di continuare o interrompere l’HFNO.

Punti di interesse quando si utilizza HFNO

Quando si utilizza HFNO, è importante essere consapevoli dei potenziali rischi. Dovrebbe essere chiaro che questo tipo di ossigenoterapia è destinato a pazienti critici con insufficienza respiratoria che hanno ulteriori margini di deterioramento ristretti. Pertanto, i pazienti devono essere attentamente monitorati e devono essere raggiunti accordi chiari sull’assistenza in caso di deterioramento. Si raccomanda il monitoraggio frequente o continuo della saturazione di ossigeno, della frequenza respiratoria e della frequenza cardiaca (vedi Figura 1), per impostare allarmi e monitorare il paziente. Certamente nel reparto infermieristico, questo non è necessariamente un regolatore. Ciò include sfide logistiche e del personale, come disponibilità limitata di attrezzature, stanze di isolamento, prese di emergenza con rilevatori di interruzioni di corrente e personale esperto e addestrato. Queste restrizioni possono ostacolare l’uso sicuro di HFNO. Un’altra condizione è che deve essere tecnicamente fattibile in loco per aumentare lo stock di flusso massimo di ossigeno.

Da allora una serie di riserve iniziali sull’HFNO sono state smentite. Inizialmente si pensava che ritardare l’intubazione attraverso l’uso di un supporto respiratorio non invasivo avrebbe portato a risultati peggiori. Finora, non ci sono indicazioni in merito.8.25 Anche il rischio di contaminazione degli operatori sanitari per dispersione di aerosol negli HFNO sembra essere inferiore a quanto inizialmente temuto.23 Sebbene molto sia ancora sconosciuto sui rischi specifici di trasmissione di Covid-19, l’HFNO non sembra aumentare il rischio di infezione da SARS-CoV-2 tra gli operatori sanitari, a condizione che vengano indossati dispositivi di protezione adeguati.24

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Torniamo ai malati

I pazienti A e B sono stati sottoposti a trattamento sperimentale con HFNO. La paziente A inizialmente ha risposto bene all’HFNO: ha tollerato bene il trattamento, la sua frequenza respiratoria è diminuita e la sua ossigenazione è rimasta tollerabile. Dopo alcuni giorni le sue condizioni sono peggiorate. Nonostante l’aumento dell’HFNO, il paziente è morto 14 giorni dopo il ricovero. Ha usato HFNO fino a poco prima della sua morte, poiché ha trovato il trattamento confortevole.

Il paziente B è stato ricoverato nel reparto covid-19. Lì, la somministrazione di ossigeno attraverso una maschera Venturi è stata sostituita da HFNO. La frequenza respiratoria è diminuita e l’ossigenazione è migliorata. L’HFNO può essere convertito in somministrazione di ossigeno tramite una cannula nasale standard dopo quattro giorni. Dopo aver trascorso otto giorni in ospedale, il paziente è stato dimesso a casa in condizioni ragionevolmente buone.

conclusione

In questo articolo, abbiamo esaminato la letteratura limitata sull’uso dell’ossigeno nasale ad alto flusso (HFNO) nei pazienti COVID-19. L’HFNO è stato utilizzato clinicamente dall’inizio della pandemia di Covid-19, sebbene la sua efficacia debba ancora essere dimostrata. I primi studi randomizzati indicano che l’HFNO non ha alcun effetto sulla sopravvivenza, ma può ridurre il numero di intubazioni rispetto all’ossigenoterapia convenzionale. Pertanto, l’HFNO può essere preso in considerazione nei pazienti con insufficienza respiratoria ipossica senza limitazioni di trattamento. Si raccomanda pertanto un monitoraggio adeguato al fine di rilevare il deterioramento nel tempo.

Nessuna ricerca comparativa è stata condotta sull’uso di HFNO in pazienti con carenze di trattamento; Ci sono studi clinici positivi. L’HFNO può essere preso in considerazione in questi pazienti, per i quali il sollievo può essere un obiettivo importante del trattamento. Tuttavia, è chiaro che sono necessari molti studi per stabilire l’efficacia dell’HFNO, così come specificamente per la situazione olandese. In questo modo, è possibile effettuare una stima più affidabile di quali pazienti trarranno beneficio dall’HFNO e può anche essere possibile prevedere in una fase iniziale chi non sarà efficace nell’HFNO. Inoltre, è urgentemente necessaria una ricerca con un maggior peso di prove sull’uso dell’HFNO nei pazienti con COVID-19 e sui suoi limiti terapeutici. Tali studi possono anche fornire una base per la cura di altre polmoniti virali.