Diversi studi suggeriscono che è possibile omettere la radioterapia adiuvante dopo chirurgia conservativa del seno, anche nelle pazienti anziane con carcinoma mammario a basso rischio. Tuttavia, non era disponibile alcuno studio prospettico con pazienti di tutte le età e una risposta completa soddisfacente dopo chemioterapia neoadiuvante. Lo studio di Descartes ha cambiato questo. Il ricercatore co-principale Dr. Frederik van Duygenhoven (Anthony van Leeuwenhoek) discute il disegno dello studio e le aspettative.
L’omissione della radioterapia adiuvante dopo chirurgia conservativa del seno è stata studiata in diversi studi ei risultati sono sempre stati più o meno simili. L’omissione delle radiazioni aumenta leggermente il rischio di recidiva locale ma non ha effetti rilevanti sulla sopravvivenza. Questi risultati includono lo studio CALGB C9343 pubblicato nel 2004 e lo studio PRIME II pubblicato nel 2015.1.2 Ma solo una percentuale di pazienti con cancro al seno era eleggibile per questi studi. Nello studio CALBG, i partecipanti erano donne anziane (70) con carcinoma mammario HR+ di dimensioni non superiori a 2 cm. E nello studio PRIME-II sono state incluse solo donne relativamente anziane (>65 anni) con carcinoma mammario a basso rischio (pT1-2; 3 cm).
“Ci sono molti studi che hanno esaminato se la radioterapia può essere omessa”, afferma il chirurgo oncologico Frederik van Duynhoven. Sono già stati condotti studi prospettici su pazienti più anziani, come lo studio PRIME II.2 Ma il gruppo che DESCARTES ha esaminato – pazienti che non avevano più un tumore nel sito dopo la chemioterapia neoadiuvante – è stato esaminato solo retrospettivamente. Questo gruppo è stato studiato, ad esempio, in uno studio giapponese retrospettivo con un centinaio di pazienti.3 Non hanno ricevuto radiazioni e si sono comportati bene (tasso di recidiva a 5 anni 1,8%). Uno studio retrospettivo statunitense ha mostrato che i pazienti che non hanno ricevuto radiazioni non hanno avuto una sopravvivenza peggiore (OS 93,6% con radioterapia e 93% senza radioterapia).4 L’obiettivo dello studio DESCARTES è confermare questi risultati in uno studio prospettico”.
Fino a poco tempo fa, nei Paesi Bassi veniva condotto anche uno studio che esaminava l’omissione dalla radioterapia per i pazienti con carcinoma mammario. Tuttavia, lo studio TOP-1 si è concentrato solo sui pazienti anziani.5 Van Duijnhoven: “Lo studio TOP-1 era uno studio di registrazione in soggetti di età superiore ai settant’anni con un basso rischio di recidiva che non avevano ricevuto radioterapia. Questo è un gruppo diverso rispetto al gruppo trattato con neoadiuvante. Ma l’idea di base è la stessa, cioè esiste una situazione in cui la possibilità di recidiva locale è molto bassa e in cui è probabile che i benefici di questa radiazione non superino gli effetti collaterali e la morbilità di essa. “
Criteri di selezione ed esclusione
I partecipanti allo studio DESCARTES avevano anche un basso rischio di recidiva perché non dovrebbe esserci una risposta completa soddisfacente dopo la terapia neoadiuvante. Van Duenhoven: “Gli studi senza eccezioni mostrano che la risposta patologica completa è il fattore più importante per la recidiva locale. Altri fattori sono importanti, come ad esempio se i linfonodi sono coinvolti o meno, ma la risposta patologica completa è molto importante, sia per la possibilità di ricorrenza e per la sopravvivenza viva”. “Ad esempio, abbiamo scelto di non includere i pazienti con linfonodi colpiti nello studio”, afferma van Duijnhoven, “vogliamo iniziare con un gruppo che sia il più “sicuro” possibile”.
Inoltre, possono partecipare pazienti con tutti i sottotipi di cancro al seno. Van Duenhoven: “Negli studi retrospettivi, vediamo che sono i tumori al seno triplo-negativi e HER2-positivi ad avere una risposta patologica completa. Tuttavia, ci sono una serie di criteri di esclusione: oltre ai pazienti con una mutazione che aumenta il rischio come come BRCA, sono escluse anche le pazienti con carcinoma mammario in stadio precanceroso causato da un nodulo al suo interno o nelle sue vicinanze. Questo di solito non scompare completamente con la chemioterapia, quindi preferiamo non curarlo.”
<4-6% iterazioni
Quando i pazienti soddisfano i criteri di ammissibilità, vengono rimossi dalla radioterapia e quindi seguiti per 5 anni con risonanza magnetica o mammografia. C’è anche un follow-up una tantum dopo 10 anni. L’endpoint primario dello studio è stato raggiunto se la recidiva locale si è verificata nel 6% o meno dopo 5 anni. Van Duijnhoven: “Ci aspetteremmo che circa 4 pazienti su 100 abbiano una recidiva locale se non somministriamo radiazioni. Statisticamente, ciò significa che il tasso di recidiva dovrebbe rimanere inferiore a 6. Al contrario, si potrebbe dire che ci si aspetterebbe 96 donne non aver bisogno di radiazioni. L’origine di 100 è per le radiazioni.
Abbiamo preso questa percentuale dal lato generoso. Ad esempio, se si guarda retrospettivamente allo studio giapponese, con molti pazienti con metastasi linfonodali e tumori relativamente grandi, il tasso di recidiva a cinque anni era inferiore al 3,5%. In DESCARTES, questo è un gruppo con una prognosi più favorevole a causa di linfonodi puliti e tumori di dimensioni inferiori a cinque centimetri, quindi ci aspetteremmo che finissero senza quello. Abbiamo anche discusso di questa percentuale con l’Associazione dei pazienti. Hanno trovato accettabile un tasso di recidiva del 4% con un’estensione statistica del 6%. Tuttavia, un paziente potrebbe trovare un tasso di recidiva accettabile del 10%, mentre un altro potrebbe ritenere che il 2% sia eccessivo. In ogni caso, presto avremo un numero che potrete dare ai pazienti e poi scegliere insieme.
Inoltre, ci sono anche molte opzioni terapeutiche in caso di recidiva, sottolinea van Duijnhoven: “Dopodiché, puoi ancora sottoporti a un intervento chirurgico di conservazione del seno e poi alla radioterapia. Oppure puoi scegliere di rimuovere l’intero seno a seconda delle preferenze del paziente “, dimensioni del seno e tumore. Idea È che tieni d’occhio il paziente, e se qualcosa torna, puoi ancora essere curato.”
Scala dell’ansia da cancro
Importanti endpoint secondari dello studio erano la qualità della vita, il livello di ansia e l’ansia derivante dall’omissione di radiazioni. Van Duijnhoven: “È possibile che se riduci il trattamento, aumenti le paure dei pazienti. Se qualcuno pensa costantemente: non sono stato esposto alle radiazioni, tornerà, avrà l’effetto opposto perché l’obiettivo è migliorare il qualità della vita.” Tuttavia, i ricercatori prevedono che l’omissione delle radiazioni avrà un impatto positivo sulla qualità della vita. Van Duijnhoven: L’omissione della terapia di induzione aumenta la qualità della vita quando si tratta di disturbi estetici e del dolore. Ha senso che senza radiazioni avresti un seno più bello e meno dolore. Ma il rovescio della medaglia può essere che le persone sono più preoccupate per le recidive. Lo determineremo usando la Cancer Anxiety Scale”.
I risultati dei partecipanti a DESCARTES saranno confrontati con un gruppo storico. Van Duijnhoven spiega che il fatto che uno studio non sia stato randomizzato ha a che fare con differenze relativamente piccole nel fatto che siano coinvolte o meno radiazioni. “Ci aspettiamo che le differenze nella qualità della vita, sebbene clinicamente significative, non siano molto ampie. Di conseguenza, è necessario includere molti pazienti per mostrare una differenza tra i gruppi. Allo stesso tempo, molti dati sulla qualità della vita sono già disponibili disponibile per le pazienti sottoposte a chirurgia conservativa del seno”. Dopo la chemioterapia nella letteratura scientifica, possiamo confrontare i risultati nel campo della qualità della vita con i dati di altri studi.
Molto entusiasmo
Lo studio è iniziato lo scorso anno e ora include i primi pazienti. L’interesse per la ricerca è così grande, afferma van Duijnhoven, che il numero degli ospedali partecipanti è in espansione. Inizialmente, il protocollo prevedeva che potessero partecipare 25 ospedali, ma ci sono molti ospedali che vorrebbero partecipare e vogliamo ampliare il numero a 40 ospedali. Quindi c’è sicuramente molto entusiasmo per questo e ora ci sono 31 pazienti nello studio”.
Questa intervista è apparsa su Oncologia MedNet – Speciale cancro al seno 2023. Questi articoli sono apparsi anche in Breast Cancer Special Report:
Riferimenti:
- Hughes KS, Schnaper LA, Berry D et al. Lumpectomia più tamoxifene con o senza irradiazione in donne di età pari o superiore a 70 anni con carcinoma mammario in fase iniziale. Engel J Med 200; 351:971-7.
- Kunkler IH, Williams LJ, Jack WJ, et al.. Chirurgia conservativa del seno con o senza irradiazione in donne di età pari o superiore a 65 anni con carcinoma mammario in stadio iniziale (PRIME II): uno studio controllato randomizzato. Lancetta Oncol 2015; 16:266-73.
- Asaoka M, Narui K, Suganuma N et al.. Predittori clinici e patologici di recidiva in pazienti con carcinoma mammario che ottengono una risposta patologica completa alla chemioterapia neoadiuvante. Eur J Surg Oncol 2019; 45:2289-94.
- Mandish SF, Gaskins JT, Yusuf MB, et al. Effetto dell’omissione della radioterapia adiuvante dopo chemioterapia neoadiuvante e chirurgia conservativa del seno con risposta completa soddisfacente. Acta Oncol 2020; 59: 1210-7.
- Adoro G.J. 2016-01 TOP-1: trattamento destinato a pazienti anziani TOP-1: omissione della radioterapia in pazienti anziane con carcinoma mammario a basso rischio. BOOG, gruppo di ricerca sul cancro al seno, 2016.
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